Para além das mensalidades, entender todos os custos de um convênio médico acarreta na melhor gestão do benefício e pode reduzir significativamente as despesas da empresa com o que representa cerca de 12% da folha de pagamento dos colaboradores.

Um dos principais fatores que ditam o valor do plano de saúde é a taxa de sinistralidade, que representa a quantidade de vezes em que o convênio foi acionado por algum colaborador.

Neste artigo, você irá conferir como o índice afeta a saúde financeira da empresa e 5 ações que podem ser tomadas para diminuí-lo. Confira!

O que é a sinistralidade?

Se o sinistro é tudo como qualquer evento que gera despesa para a operadora de saúde - como uma consulta ou exame, por exemplo -, o índice de sinistralidade é o custo que a operadora de plano de saúde teve com o grupo de beneficiários.

Com a taxa de sinistralidade, é possível mensurar os gastos e comparar com o valor acordado em contrato. Nesse sentido, existem 3 fatores que afetam o índice:

• frequência de atendimentos: quanto mais atendimentos forem realizados, mais sinistros serão gerados e, logo, maior será a taxa de sinistralidade;
• preço do plano de saúde: caso o valor das mensalidades não seja suficiente para suprir o custo do serviço contratado, a sinistralidade pode aumentar;
• catástrofes e pandemias: acontecimentos extraordinários podem elevar o número de atendimentos e, consequentemente, aumentar a taxa de sinistralidade.

De modo geral, a sinistralidade é calculada pela equação prêmio (valor recebido pela operadora na contratação) X sinistro (custo dos beneficiários com o plano de saúde).

Essa conta ajudará a determinar o valor do reajuste do plano de saúde no ano seguinte.

Como calcular a sinistralidade do plano de saúde?

Para entender como o cálculo da sinistralidade é aplicado na prática, vamos imaginar a seguinte situação:

Durante a contratação do plano de saúde, uma empresa pagou R$100.000,00 à operadora como valor do prêmio. No entanto, os colaboradores da empresa utilizaram o equivalente a R$120.000,00 em procedimentos médicos.

Dado o cenário, é preciso dividir o custo gerado pelo prêmio contratado, na seguinte equação: 120.000,00 / 100.000,00 = 1,2.

Por fim, é necessário multiplicar o resultado por 100 para chegar ao valor correspondente à porcentagem: 1,2 X 100 = 120%.

Nesse cenário, a taxa de sinistralidade da empresa foi de 120%.

5 passos para controlar a sinistralidade do seu plano de saúde

Após entender como a taxa de sinistralidade é calculada e que o reajuste do plano de saúde sofre consequências dela, é importante saber como reduzi-la a fim de diminuir os custos da empresa.

Segundo um painel divulgado pela ANS em julho de 2021, apenas 2,14% dos beneficiários tiveram reajustes negativos, ou passaram a pagar menos pelo plano de saúde após a correção. Enquanto isso, 36,49% dos usuários tiveram reajustes entre 10% e 28%.

Existem algumas práticas que você pode adotar em sua empresa para reduzir a sinistralidade. Confira quais são elas.

1 - Promoção da saúde preventiva

A promoção da saúde é um dos principais promotores de um baixo índice de sinistralidade.

Por mais que pareça contraditório, incentivar que os colaboradores realizem check-ups anuais pode reduzir o risco de casos graves de saúde e, consequentemente, a necessidade do convênio para procedimentos mais complexos.

2 - Incentivo à prática de atividades físicas

Em complemento ao tópico anterior, estimular a prática de atividades físicas por meio de esportes ou ginástica laboral também é uma maneira de promover a saúde.

Existem diversos benefícios empresariais que facilitam o acesso a academias e estabelecimentos de ginástica por meio de descontos.

O investimento nesse tipo de parceria é outra maneira de mitigar riscos e oferecer mais bem-estar e qualidade de vida à equipe.

3 - Promoção de um bom ambiente de trabalho

Um estudo realizado pela International Stress Management Association (Isma) indicou que 30% dos trabalhadores brasileiros sofrem com Burnout, uma síndrome de estresse ligada ao trabalho.

Promover um bom ambiente de trabalho a partir do incentivo aos cuidados com a saúde mental, treinamentos de liderança e engajamento da equipe pode diminuir riscos de saúde ligados à síndrome.

4 - Opção pelo contrato por coparticipação

Nos planos de saúde com coparticipação, a empresa fica responsável pelo pagamento da mensalidade e os colaboradores arcam com uma porcentagem do valor de cada procedimento realizado.

Desse modo, a equipe da empresa passa a ser mais criteriosa e consciente ao utilizar os serviços médicos, pois parte do investimento é descontado diretamente na folha de pagamento.

É importante ressaltar que os funcionários não devem ser desencorajados quanto ao uso do plano de saúde, mas fazê-lo de maneira consciente!

5 - Conte sempre com o auxílio de um especialista

Por fim, ter o auxílio de um especialista pode otimizar o uso do plano de saúde empresarial e a tomada de decisões para definir qual é a melhor alternativa para o perfil da empresa.

O profissional (que pode ser um consultor de seguros ou até mesmo um corretor) estudará o histórico da empresa, o perfil dos colaboradores e saberá avaliar todos os critérios para garantir a melhor contratação.

Quem determina a sinistralidade de uma empresa?

Como você pôde conferir acima, a sinistralidade é calculada pela equação prêmio X sinistro.

No entanto, é importante lembrar que o valor do prêmio deve estar explícito em contrato. Por sua vez, o sinistro é determinado pela quantidade de vezes que os colaboradores utilizam o plano de saúde.

De acordo com a Agência Nacional de Saúde (ANS), em 2020 a sinistralidade dos planos de saúde foi de 72,4%, 8 pontos percentuais a menos que o ano anterior, quando atingiu 80,7%. 

Apesar da pandemia, o órgão afirmou que um dos motivos para o resultado foi o isolamento social e a queda na realização de procedimentos considerados eletivos.

O reajuste por sinistralidade é legal?

A Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) não aborda o reajuste por sinistralidade. Porém, determina que as condições para a correção devem ser expostas com clareza nos contratos.

Em contrapartida, a Resolução Normativa nº 195/2009 da ANS proíbe a aplicação de reajustes em períodos inferiores a 12 meses, com exceção dos reajustes por faixa etária.

Portanto, deve-se considerar o reajuste por sinistralidade como uma prática legal.

O que fazer quando o reajuste é muito alto?

Caso a sua empresa já esteja no período de receber o reajuste do plano de saúde e o cenário não for muito favorável devido à alta taxa de sinistralidade, a portabilidade do plano de saúde pode ser uma saída.

No entanto, o plano de ação para a redução do índice deve surgir como uma prioridade. Afinal, a constante troca do plano de saúde pode causar desconforto na equipe de colaboradores e até mesmo gerar crises.