É abusiva a recusa de operadora a fornecer a conveniado medicamento prescrito por médico habilitado e necessário a tratamento, com a alegação de que o remédio não consta do contrato entre as partes. A conclusão é do juiz José Wilson Gonçalves, da 5ª Vara Cível de Santos (SP), e foi adotada para fundamentar a condenação da Bradesco Saúde a ressarcir um cliente em R$ 51.520,11 pela compra da substância enzalutamida, destinada a conter o avanço de câncer de próstata e o surgimento de metástase.

O paciente teve de pagar
pelo medicamento enzalutamida
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"Sempre que houver a indicação devidamente subscrita por médico habilitado, e em não sendo absurda e sem propósito a subministração do remédio, tem-se como necessário o uso do medicamento", destacou o julgador. Gonçalves observou que o plano de saúde não contestou o relatório do profissional responsável pelo tratamento do paciente, não havendo nos autos nada a afastar a necessidade e a adequação do remédio receitado ao autor da ação, que tem 77 anos e foi diagnosticado com câncer em 2013.

A operadora justificou a sua recusa em custear a enzalutamida pela ausência de cobertura em contrato e de previsão desse procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O juiz considerou "irrelevantes" esses argumentos. "Não se pode negar tratamento com medicação indicada expressamente por médico para doença que tenha cobertura contratual, bem como que não se pode negar ao paciente o tratamento mais moderno disponível apenas porque não está expressamente coberto no contrato."

Representado pelo advogado Tércio Neves Almeida, o autor era tratado com outros dois medicamentos. Exames para o controle da doença relevaram o seu avanço e a necessidade de se introduzir a enzalutamida à terapia. Diante da recusa do plano a fornecer o novo remédio, o conveniado o adquiriu às suas expensas, ajuizando a ação para ser ressarcido. Para o juiz, as provas evidenciaram a "urgência do tratamento indicado ao paciente diante de seu delicado e grave quadro clínico".

"A solução administrativa desfavorável ao autor posta em prática pelo réu é abusiva, seja porque não se concebe recusa que limite o tratamento coberto, seja porque o rol da ANS não é taxativo para esse efeito de cobertura, configurando sua conduta ilícito contratual e legal, pois gera ofensa a direitos básicos do consumidor, principalmente o de equidade contratual ou equilíbrio contratual. Seja porque, ademais, o medicamento está registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)", sentenciou Gonçalves.

O julgador destacou a relação de consumo entre as partes, devendo incidir o princípio constitucional da ampla proteção do consumidor. Nessa linha, o Código de Defesa do Consumidor estipula que dúvidas ou obscuridades devem ser solucionadas em favor do consumidor. Também citou que, conforme a Lei nº 14.307/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998 (sobre planos de saúde), os medicamentos orais contra o câncer devem ser fornecidos ao paciente ou a seu representante legal em dez dias após a prescrição médica.

A sentença menciona a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo ("Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS") e tese do Superior Tribunal de Justiça conforme a qual é abusiva a cláusula que exclua da cobertura "procedimento ou medicamento necessário" para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo plano.

O juiz determinou à Bradesco Saúde o reembolso dos gastos assumidos pelo paciente, acrescidos de juros de mora de 12% ao ano, contados da citação. O plano de saúde também deverá custear integralmente o medicamento prescrito pelo médico até o final do tratamento. Por fim, foi imposto à operadora o pagamento das custas e despesas processuais, além dos honorários ao advogado do autor, fixados em 10% do valor da condenação.

Processo 1019877-37.2021.8.26.0562